叶藤教授在论坛会议上讲义内容
皮肤镜在黑素瘤诊断中的应用
贵阳医学院附属医院皮肤科
叶 藤
主要内容
1.色素痣诊断
2.黑素瘤诊断
3.皮肤镜的用法介绍
4.皮肤镜诊断二例
色素痣
色素痣（nevus pigmentosus) 又称痣细胞痣（nevus cell nevus）、黑素细胞痣（Melanocytic Nevus）
人类常见的良性皮肤肿瘤，痣细胞通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄的增长逐渐由表皮移入真皮。
根据痣细胞在皮肤内的位置不同分为：
1.交界痣（junctional nevus）出生时即有或出生后不久发生，损害扁平或略高出皮面，直径1～6mm，界限清楚、淡褐色到深褐色斑疹，表面光滑无毛。好发于掌跖、外阴部位。
2.混合痣（Compound nevus）多见于儿童和青少年，外观类似交界痣，但可更高起，有时有毛发穿出。
3.皮内痣（intradermal nevus）成人常见，多见于头颈部。损害为半球形的丘疹或结节，淡褐至深褐色，几毫米到几厘米大小，表面可有毛发生长。
色素痣诊断
色素痣诊断
1.临床表现：直径＜3mm，着色一致，边缘整齐，表面光滑，表皮柔软，大小和颜色恒定。
2.确诊：组织病理学诊断。
黑素瘤
黑素瘤（melanoma），又称恶性黑素瘤（malignant melanoma）简称恶黑。
来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性疾病。多发生于皮肤，也见于皮肤-黏膜交界处，眼脉络膜和软脑膜等处。
黑素瘤可以由先天性或获得性良性色素痣演变而来，或由发育不良性痣恶变而成，也可以是新发生的。
一、原位黑素瘤（malignant melanoma in situ）
一、原位黑素瘤（malignant melanoma in situ）
又名表皮内黑素瘤，指恶性黑素疾病变仅
局限于表皮内，处于原位阶段。分三型：
1.恶性雀斑样痣 常发生于年龄较大者，几乎均见于暴露部位，面部常见。本病开始为一色素不均匀的斑点，一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大，直径可达数厘米，往往一边扩大，另一边自行消退。损害呈淡褐色、褐色，可伴有暗褐色至黑色小斑点。有1/3损害发展为恶性黑素瘤。
2.浅表扩散性原位恶性黑素瘤 是常见的恶性黑素瘤，中年患者为多，多见于非暴露部位，直径很少超过2.5cm，常易误诊为色素痣。皮损开始为扁平、有鳞屑的斑片或板块，后皮损稍隆起，外形不规则。色调多变，黄褐色、褐色、黑色、灰白色可同时存在。1-2年即出现浸润、结节、溃疡或出血。
3.肢端原位黑素瘤 好发于50-60岁，手指、足趾、足底常见。此型呈双相生长模式，表现为板状损害，边缘不规则，边界不清楚，颜色不均匀，表面不隆起。当发展至垂直生长期后，可才出现溃疡，蓝色或黑色结节。
二、侵袭性恶性黑色素瘤，分为四型
(1)肢端雀斑痣样黑素瘤（acral lengtiginous melanoma）：为我国常见类型，占亚洲人黑素瘤的50%。多由肢端雀斑样痣发展而来。好发于掌跖、甲及甲周区。皮损表现为色素不均匀、边界不规则的斑片。若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，短期内增大，发生溃疡和转移，存活率11%-15%。
(2)恶性雀斑样痣样黑素瘤(lentigo malignant melanoma)：好发于老年人的曝光部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。皮损为淡褐色或褐色不均匀的色素性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，边缘不规则，逐渐向周围扩大。此型生长慢、转移晚，初仅局限于局部淋巴结转移。
(3)浅表扩散性黑素瘤（superficial spreading melanoma）：好发于躯干和四肢。皮损直径很少超过2.5cm，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，也可呈淡红色、蓝色和灰色。
(4)结节性黑素瘤(nodular melanoma)：好发于头颈及躯干部，足底、外阴、下肢等处。皮损初起为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大成乳头瘤状、蕈样，可形成溃疡。
常规黑素瘤的诊断：
1.临床表现
2.组织病理检查（确诊）
皮肤镜
皮肤镜（dermoscopy）：是一种观察活体皮肤表面以下微细结构和色素的无创性显微图像分析技术。
它可以观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼不可见的影像结构与特征，这些特征与皮肤组织病理学的变化有着特殊和相对明确的对应关系，根据这些对应关系确定了皮肤镜诊断的敏感性、特异性。
据报道皮肤镜诊断相比较肉眼观察诊断准确性高15.6倍 。
以往对色素性皮损主要依赖医生肉眼诊断，大多数较盲目地进行活检或直接外科手术切除而造成很多不必要的创伤。
在没有确切诊断良性或恶性疾病之前，手术范围较难确定，对于多发色素性皮损很难做到逐一活检，更严重的是恶性黑素瘤活检易发生淋巴和血行转移或因手术范围小而复发等危险，从而影响预后和增加死亡率。
运用ABCD法则对色素机能障碍的四大特征进行综合评估：
皮肤镜评分
